Ćwiczenia wzmacniające są najlepiej przebadanym i jak dotąd najskuteczniejszym sposobem powrotu do aktywności po kontuzji ścięgna Achillesa. W przypadku sportowców trening oporowy zmniejszy prawdopodobieństwo nawrotu urazu, co zdarza się często przy nieprawidłowo przeprowadzonej rehabilitacji. Sprawdźmy więc, co należy brać pod uwagę w tym procesie.
Aktywność fizyczną należy skalować i dostosowywać do możliwości
W pierwszej fazie rehabilitacji należy wraz z fizjoterapeutą, lekarzem czy trenerem ustalić i sklasyfikować możliwe do wykonania aktywności. Silbernagel proponuje, by podzielić je na lekko, średnio i wysoko obciążające, kierując się oceną bólu podczas ich wykonania oraz w dniu następnym.
Można też sugerować się wyliczeniami wielokrotności masy ciała obciążającej ścięgno podczas danego ruchu. Z badań wiemy na przykład, że w zależności od tempa bieganie obciąża Achillesa nawet 12-krotnością masy ciała. W przypadku chodu mówi się o 3,5-krotności masy ciała, podczas gdy dla jazdy na rowerze jest to jedynie jednokrotność masy ciała.
Można więc przyjąć, że w większości przypadków jazda na rowerze wpadnie do kategorii “lekko obciążających” aktywności i będzie ją można stosować już w pierwszych fazach rehabilitacji w zasadzie codziennie.
Baxter wśród ćwiczeń lekko obciążających wymienia np. wspięcia na palce siedząc lub stojąc obunóż. Dalej sugeruje progresje obejmującą m.in. pracę na podwyższeniu, pozwalająca na opuszczenie pięty poniżej linii palców. Ważne, by taką skalę opracować dla konkretnego przypadku zawodnika, a następnie modyfikować ją wraz z postępami w rehabilitacji.
Część ćwiczeń w odmienny sposób obciąża zaangażowane kończyny
W doborze ćwiczeń trzeba brać pod uwagę, że te wykonywane np. w pozycjach wykrocznych w różny sposób angażują ścięgna Achillesa obu nóg. Gdy weźmie się pod uwagę wejścia na skrzynie, uwaga ćwiczącego zazwyczaj skierowana jest na nogę, na którą “wchodzi”, tymczasem dużo większe obciążenia występują w obrębie Achillesa nogi dolnej. Ta bowiem często asystuje w ruchu wejścia, wybijając ćwiczącego.
Podobnie w przysiadach wykrocznych należy zwrócić uwagę, że w przedniej nodze – na której naturalnie skupi się ćwiczący – Achilles nie jest mocno angażowany. W tym samym czasie w nodze tylnej dochodzi do znaczącego jego rozciągnięcia.
Z tego powodu należy patrzeć na każde ćwiczenie przez pryzmat zaangażowania obu kończyn, a nie jedynie tej, która wykonuje największą pracę koncentryczną. Dla Bextera wejścia na step podpadają pod kategorię najlżejszą dla nogi “wchodzącej”, ale już pod kategorię nieco ciężką dla nogi “dolnej”.
Wdrażając to ćwiczenie, trzeba więc zdecydować, czy wrzucamy je do planu wcześniej, ale minimalizujemy zaangażowanie nogi dolnej (np. poprzez ustawienie jej na pięcie przed rozpoczęciem ruchu) czy też przeczekamy z nim do kolejnej fazy, traktując jako bardziej obciążające.
Progresja w wykonywanych treningach jest konieczna
W ramach kolejnych tygodni pracy pierwszym celem rehabilitacji jest przywrócenie bezbolesnego funkcjonowania na co dzień. To z kolei wymaga wyjścia poza ramy nisko obciążających ćwiczeń i stopniowego wprowadzania ich trudniejszych wariantów.
W pierwszej kolejności dobrze jest wykorzystać progresje zwiększające kontrolowany zakres ruchu oraz wprowadzające pracę jednonóż. To pozwoli w relatywnie niedługim okresie bezboleśnie wykonywać tak oczywiste czynności jak wchodzenie i schodzenie po schodach. Z kolei dojście do punktu, w którym ćwiczenia z ciężarem ciała nie prowokują bolesności, powinno być jasnym sygnałem do prowadzenia zewnętrznego oporu.
Podczas dobierania trudniejszych wariacji ćwiczeń warto brać pod uwagę nie tylko wielkość generowanego obciążenia (ang. Loading Peak), ale też dynamikę obciążania (ang. Loading Rate). Ta ostatnia oznacza, jak szybko dochodzi do maksymalnego obciążenia podczas wykonania ruchu. Dynamika rośnie więc w przypadku ćwiczeń wymagających hamowania (lądowanie) oraz wielokrotnego wybijania (skoki).
Trzeba więc tego typu ćwiczenia traktować jako mocno obciążające, choć ich maksymalne obciążenie nie zawsze jest duże. Przykładowo, obciążenie Achillesa podczas chodu oraz lądowania obunóż ze skrzyni jest podobne, ale w przypadku lądowania dynamika jest niemal dwukrotnie większa, więc należy to ćwiczenie traktować jako znacznie cięższe.
Należy manipulować intensywnością aktywności w skali tygodnia
Tabela Silbernagela wskazuje, że pomiędzy bardziej obciążającymi treningami należy zachować odstęp 2-3 dni. W ich trakcie sugeruje się wykonywanie lekkich ćwiczeń. To może być nawet powrót do wspięć na palce siedząc, co łatwo wykonać choćby za biurkiem w pracy.
Dla zawodników wracających do biegania oznacza to, że w pierwszych tygodniach treningów należy zachować dużą ostrożność. 2-3 krótkie treningi złożone przede wszystkim z truchtu mogą z początku stanowić maksimum naszych możliwości.
Intensywność pracy rehabilitacyjnej powinna więc falować w ramach każdego tygodnia. Nie powinniśmy pozwalać sobie na to, by np. od poniedziałku do piątku ograniczać ruch do minimum (bezpodstawnie argumentując, że nie chcemy się przeciążać), a następnie w weekend “sprawdzać, jak to będzie” podczas normalnego treningu.
Obciążenia powinny się wznosić i opadać w ramach tygodnia, ale w dłuższym trendzie stale podnosić, o ile wyraźnie nie rośnie przy tym bolesność.
Ustąpienie bólu nie powinno kończyć procesu wzmacniania
Sam ból, a w zasadzie jego ustąpienie, nie oznacza jednak, że ze ścięgnem już wszystko w porządku. Szczególnie po 35 roku życia należy brać poprawkę na wydłużony czas regeneracji tkanek. Stąd w analizach pojawiają się sugestie, by rehabilitacyjną część treningu utrzymać nawet do pół roku po powrocie do bezbolesnego uprawiania sportu.
Powinno jej towarzyszyć wzmacnianie pozostałych obszarów, które pośrednio mogą wpływać na obciążenie Achillesa. Będą to mięśnie czworogłowe oraz tylna grupa ud, a także mięśnie pośladkowe. Dopiero spojrzenie w tak szerokiej i dalekiej perspektywie pozwoli zminimalizować to, co zdarza się niepotrzebnie często, czyli powrót do kontuzji ścięgna Achillesa.
Więcej informacji o błędach, które popełniamy podczas powrotu z kontuzji, znajdziesz tu: Powrót po kontuzji – jakie błędy popełniamy?.
Dalsze lektury:
A proposed return to sport program for patients with midportion Achilles tendinopathy: rationale and implementation, K. G. Silbernagel i inni
Achilles tendon injury risk factor associated with running, A. V. Lorimer, P. A. Hume
Exercise Progression to Incrementally Load the Achilles Tendon, J. R. Baxter i inni
Grzegorz Soczomski - blog 